Nestabilita hlezna

Nestabilita hlezenního kloubu je důsledkem nedostatečné funkce jeho stabilizátorů – tedy zejména vazů. Ty se rozdělují na vazy syndesmózy (drží vidlici, do které zapadá hlezenní kost) a vazy postranní – na vniřní straně (ligamentum deltoideum) a na zevní straně (ligamentum talofibulare anterius, calcaneofibulare a talofibulare posterius). Hlavní příčinou nestability jsou úrazy, nejčastěji vazů na zevní straně kloubu při jeho podrvtnutí. Může se také jednat o následek kloubní hypermobility. Pokud není poranění správně léčeno, vaz se zhojí v prodloužení, což snižuje jeho pevnost. Nestabilitou často trpí pacienti po opakovaných úrazech hlezna. Nedostačná stabilizační funkce vazu umožňuje abnormální pohyb kostí, což urychluje opotřebení chrupavek a může vést k tvorbě kostěných nárůstků.

Nestabilita hlezenního kloubu se projevuje opakovanými podvrtnutími a následným otokem a bolestí, dále pocitem nejistoty a podklesávání nohy, zejména při chůzi po nerovném terénu, pacienty omezuje ve sportovních a při těžších stavech i při běžných činnostech a chůzi. Pokud již došlo k vytvoření kostěných nárůstků (nejčastěji na přední ploše hlezenní kosti), může být výrazně omezen pohyb v kloubu, typická je bolest při chůzi do schodů.

V diagnostice pomáhají anamnestické údaje o opakovaných podvrtnutích či jiných úrazech hlezna, dále pak vyšetření rozsahu pohybu a pevnosti vazů. Provádíme standardní předozadní a boční snímek hlezenního kloubu k vyloučení akutního poranění skeletu, případně osteochondrální zlomeniny. Na RTG snímku viditelné kostěné nárůstky na hlezenní a někdy i holenní kosti považujeme za příznak déletrvající nestability. Někdy pomohou držené snímky pod rentgenovým zesilovačem, kdy je možné posoudit míru rozevírání kloubní štěrbiny a předozadního posunu hlezenní kosti.

Léčba může být konzervativní a operační. Konzervativní léčba je zejména u starších pacientů, u lidí s převážně sedavým způsobem života, které nestabilita tolik nelimituje při sportovních činnostech, u pacientů s výraznou artrózou hlezenního kloubu a u lidí, kteří z jakýchkoliv důvodů odmítají operační výkon. Podstatou fyzioterapie je cvičení na posílení svalů kolem kloubu a zlepšení polohocitu. Dále ortézy mohou kloub stabilizovat a částečně nahradí funkci vazů. Sportovci někdy používají speciální náplasti, tzv. tejpy.

Operační léčba je indikována u pacientů s těžkou nestabilitou, která je výrazně omezuje při sportu nebo jiných činnostech, a u pacientů, u nichž nebyla dostatečně účinná konzervativní léčba. Operace spočívá v rekonstrukci vazů šlachou. Používá se šlacha musculus peroneus brevis, nebo se použije volný šlachový transplantát. Operačních postupů byla popsána celá řada. Některé nahrazují jen přední talofibulární vaz, jiné i kalkaneofibulární.

Na našem pracovišti používáme nejčastěji operaci nazvanou Weber-ILF. Operačním přístupem za lýtkovou kostí vyhledáme a uvolníme šlachu musculus peroneus brevis, štěpem této šlachy nahrazujeme fibulotalární vaz, štěp se protáhne zezadu vyvrtaným kanálem v zevním kotníku a přišije na přední ploše hlezenní kosti. Pokud je šlacha dostatečně široká, můžeme ji podélně rozdělit a použít jen její polovinu, abychom zachovali funkci musculus peroneus brevis. Po operaci je nutná fixace sádrou po dobu 6 týdnů.

Operace pro nestabilitu hlezenního kloubu mají obecně velmi dobré výsledky. Odstraní projevy nestability a zabrání opakovaným podvrtnutím. Z možných komplikací je nutno zmínit pooperační omezení hybnosti hlezna, infekci a hluboký zánět žil. Potíže ze ztráty funkce musculus peroneus brevis se vyskytují zřídka u vrcholových sportovců.