Kolenní kloub a artróza

Koleno je nejsložitější kloub lidského těla. Skládá se z dolního konce kosti stehenní (femuru), horního konce kosti holenní (tibie) a češky (patelly). Stabilitu kloubu zajišťují vnitřní a vnější postranní vazy, kloubní pouzdro, okolní svaly a uvnitř kloubu uložené přední a zadní zkřížený vaz, vnitřní a vnější meniskus. Kloubní plochy femuru, tibie i patelly jsou pokryty chrupavkou, která zajišťuje hladký a bezbolestný pohyb. Při artróze dochází k rozvoji degenerativních změn. Chrupavka ztrácí svoji pevnost, dochází k jejímu rozvláknění, popraskání, při třetím stupni artrózy v určitých částech kloubu zcela chybí. Tvoří se osteofyty (nárustky), bolestivý kloub se často plní, zmenšuje se rozsah pohybu, rozvíjejí se svalové kontraktury, pohyby jsou bolestivé, provázené drásoty, v pokročilém stádiu jsou bolesti i klidové. Často se mění i osa končetiny v koleni. Častěji bývá postižena vnitřní část kloubu a kolena jsou varózní (kolena do „O“), valgózní deformita (kolena do „X“) je méně častá. 
Artróza může vznikat primárně, bez jasné příčiny. Určitým stupněm artrózy, tedy opotřebením některého z kloubů, trpí … % populace nad 60 let, u populace 70 let a výše trpí artrózou … % lidí. 
Sekundárně se artróza vyvíjí nejčastěji jako posttraumatická, po zlomeninách v oblasti kolenního kloubu, po poraněních vazivového aparátu, v důsledku chronické nestability kolene. U nitrokloubních zlomenin kolene lze očekávat jistý stupeň degenerace téměř vždy. Kolenní kloub je jedním z nejčastěji zraněných kloubů, i menší sportovní úrazy (distorse, poranění menisků) mohou s odstupem vést ke vzniku gonarthrózy. Sekundární artróza může být důsledkem i systémových onemocnění pohybového aparátu (např. revmatoidní artritida, Bechtěrevova nemoc, Systémový lupus erytematodes), infekčních zánětů kloubu či v důsledku opakovaného krvácení do kloubů u hemofiliků. Indikace TEP kolene musí být uvážlivá, i vzhledem k omezené životnosti implantátů, přichází po vyčerpání konzervativní terapie, v případech, kdy již není možné koleno ošetřit jiným způsobem (artroskopicky nebo jiným operačním zákrokem). 

Předoperační příprava

Totální náhrada kolene je plánovaný výkon. Obvodní lékař by měl zajistit řádné předoperační vyšetření: Rentgen plic, EKG, laboratorní vyšetření krve, výtěr z krku, z nosu a vyšetření moče. Jakýkoliv infekt, akutní i chronický, může přinést vážné komplikace – viz níže. Pacienti, kteří se léčí u specialisty pro nějaká další onemocnění (kardiální, plicní, kožní apod..), by měli mít i příslušné kontrolní vyšetření s vyjádřením specialisty k operaci a doporučením (změna medikace, zvláštní medikace apod.) Protože během operace dochází ke krevním ztrátám a pacienti většinou potřebují v pooperačním období transfuze, je dobré předem naplánovat autotransfuzi, tedy odběr vlastní krve, která je pacientům během operace či po operaci vrácena. Autotransfuze snižuje rizika přenosu infekčních nemocí a potransfuzních komplikací (alergických reakcí). K odběru vlastní krve jsou pacienti zváni na odd. hematologie 14 dní před plánovaným výkonem.

Operace

Totální endoprotéza kolene se stejně jako náhrada kyčle provádí v celkové nebo epidurální anestezii a spočívá v náhradě opotřebených kloubních ploch implantáty. Předem se odstraňují osteofyty, zánětlivě změněná výstelka kloubu (synovialis), menisky a přední zkřížený vaz.  Po přesném opracování spodního konce stehenní kosti a horního konce kosti holenní se implantují komponenty, většinou cementované. Implantace TEP kolene klade přísné nároky na přesnost, správnou velikost jednotlivých komponent, korekci osy končetiny, stabilitu postranních vazů, zajištění volného a dostatečného rozsahu pohybů, ošetření měkkých tkání, kloubního pouzrda a češky. 

Po operaci jsou pacienti dočasně umístěni na jednotku intenzivní péče. Již druhý den nacvičují stoj nebo chůzi s rehabilitačním pracovníkem. Obvyklá délka hospitalizace se pohybuje mezi 7-10 dny, během této doby pacienti získají soběstačnost, jsou schopni sami vstát z postele, chodit o francouzských holích, po schodech apod. Pro dosažení lepšího rozsahu pohybu, svalové síly, zlepšení stereotypu chůze následuje ambulantní nebo nemocniční rehabilitace. 

Rizika

Rizika jsou velmi podobná rizikům u TEP kyčle. 
Infekce – patří mezi obecné komplikace chirurgických zákroků. Nároky na asepsi (opatření proti infektu) jsou v případě kloubních náhrad daleko přísnější, než u jiných operací. Totální endoprotézy jsou implantovány na speciálním aseptickém sále určenému pouze k těmto výkonům. Pacient přijetý k plánované TEP musí být interně připraven, jakýkoliv infekt, ať už se jedná o zánět močových cest, paranasálních dutin, kožní záněty apod., jsou pro implantaci velmi rizikové, operace je kontraindikována a zánět musí být nejprve vyléčen. Rovněž nezhojené bércové vředy, růže či jiná zánětlivá afekce na končetině je absolutní kontraindikací. 

Někdy dochází k uvolnění komponent totální náhrady na podkladě infektu, tzv. septické uvolnění. Může k němu dojít i po několika letech od operace. Takový kloub je pak indikován k reoperacci, která je daleko náročnější než první operace – primoimplantace. 

Uvolnění TEP – k uvolnění může docházet i bez infekce, tzv. aseptické uvolnění. 

Trombóza – je rovněž obecnou komplikací chirurgických zákroků, v případě TEP kolene i kyčle je riziko ještě vyšší.Výskyt trombosy či plicní embolie je u náhrad kolene nižší než u operací kyčle. Tromby vznikají nejčastěji v hlubokých žilách lýtka.  Mezi rizikové faktory patří obezita, imobilizace, již předešlé záněty žil na končetinách, maligní onemocnění. U každého pacienta je perioperačně zajištěna prevence nízkomolekulárním heparinem, součástí prevence je i použití elastických punčoch, pneumatická komprese v rámci rehabilitace, cvičení a časná mobilizace po operaci. 

Neurovaskulární komplikace – dochází k nim naštěstí vzácně. V oblasti kolenního kloubu mohou být zhmožděny či utlačeny nervy a cévy. Nejčastěji n. peroneus, jehož výpadek vede k dočasnému nebo trvalému omezení extenze nohy a prstců, hypesteziím na zevní straně nohy. 

Pooperační ztuhlost kolenního kloubu – rehabilitace po TEP kolene je náročnější než u TEP kyčlí. Důležitou prevencí je účinná analgezie, která umožní již v časném období po operaci rozcvičování kloubu. Výhodou je podávání analgetik prostřednictvím epidurálního katetru, který lze ponechat několik dní po operaci. Na rozdíl od TEP kyčle nehrozí v případě kolene luxace (vykloubení), kloub je stabilní, pro pacienty po TEP kolene neplatí stejná opatření jako pro pacienty po náhradě kyčle (viz TEP kyčelního kloubu).

Rehabilitace

Rehabilitace je nezbytná pro rekonvalescenci a brzký návrat ke každodenním aktivitám, zároveň je prevencí některých pooperačních komplikací (trombóza, zápal plic..). Časnou rehabilitaci zahajujeme již první den po operaci. Nejprve cvičením na lůžku – pohybem v hleznech, kolenou a kyčlích, stejně jako kontrakcí svalstva dolních končetin je svalovou pumpou zlepšen odtok žilní krve z  končetin a tím se snižuje riziko vzniku trombózy. Zároveň se posiluje svalstvo končetin. Již první či druhý den dochází k postavení pacienta u lůžka a nácviku chůze o francouzských holích. Operovanou končetinu dovolíme zatížit přibližně třetinou váhy, zátěž zvyšujeme v závislosti na schopnostech pacienta. Důležitou roli hraje i předoperační rehabilitace - rozcvičování zkrácených svalových skupin i zvýšení svalové síly, nácvik chůze o francouzských holích. Je-li správně prováděna, může značně urychlit pooperační rozcvičení kloubu. Důraz klademe i na redukci tělesné hmotnosti. Výrazná obezita je relativní kontraindikací k operaci, zvyšuje všechna možná rizika, především riziko trombembolie, a zkracuje přežití endoprotéz.